如何鉴别心肌损伤和心肌梗死？

   第四版心肌梗死通用定义，距上一版已过去6年。第四版定义都更新了啥？
　　对心肌梗死的定义，从最初的流行病学方法，过度到近十几年来的临床方法，体现了对心肌梗死认识的不断深入，新定义临床实用性也更强。2018年发布了第四版心肌梗死通用定义，距上一版已过去6年，更新内容较以往力度更大。因而，深入学习了解第四版定义，对疾病的诊断和治疗意义重大。
　　第四版定义较第三版提出了一些新概念/板块，其中，有两个重点内容：心肌梗死和心肌损伤的鉴别；以及提出了冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的概念。而在更新内容部分，主要对1型和2型心肌梗死的概念做了更改。
　　下面，我们就这些重点内容，分别做深入解读。
　　要点一：心肌损伤和心肌梗死，如何鉴别？
　　肌钙蛋白（cTn）升高一定是心梗吗？显然不是。但以往，这是一个很容易误解的问题。新一版定义特别将“肌钙蛋白升高”作为一个区别于心肌梗死的新概念提出，称为“心肌损伤”。
　　新版定义将cTn值升高超过正常值上限（URL）第99百分位数作为心肌损伤的标准；若cTn值处于进行性升高和（或）回落，考虑为急性心肌损伤。
　　而急性心梗，则必须既有临床症状，又有急性心肌损伤，缺一不可。
　　心肌损伤的原因众多，与急性心肌缺血相关的心肌损伤是最常见的。此外，还有因氧供需失衡引起的心肌损伤，以及其他原因引起的心肌损伤。
　　心肌损伤的cTn动态演变模式也可分为急性心肌梗死和慢性心肌损伤两者类型。
　　心肌梗死和心肌损伤的鉴别诊断流程：
　　要点二：心肌梗死分型命名改变
　　新版定义较旧版更加明确，将病因结合到定义中。1型心肌梗死被定为：急性动脉粥样硬化血栓形成引起的心肌梗死；2型心肌梗死被定义为：氧供需失衡引起的心肌梗死。
　　需要强调的是，2型心肌梗死必须与冠状动脉血栓形成无关。流行病学数据显示：2型心肌梗死死亡率与1型心梗相似或更高（如下图，蓝色为2型心肌梗死死亡率）。
　　要点三：新增MINOCA概念
　　MINOCA的诊断标准包括三方面：
　　满足急性心肌梗死的诊断标准；
　　冠状动脉未阻塞：血管造影显示所有主要心外膜血管无阻塞性基本，即无冠状动脉狭窄≥50%；
　　临床症状无其它替代诊断（包括但不限于如败血症、肺栓塞、心肌炎等等非缺血性病因）。
　　MINOCA既可能是1型心梗，也可能是2型心梗。